Minimax en het gevaar van domein-experts

Twee termen die een grote invloed hebben op elkaar. En niet op een goede manier. Laten we eens kijken, te beginnen met definities.

Domein-experts zijn personen die op hun onderzoeksgebied -bijvoorbeeld virologie, immunologie, epidemiologie- als expert worden gezien. Ze hebben er voor gestudeerd, zullen we maar zeggen.

Minimax? Wat is dat? Heel eenvoudig: het is een beslisregel om mogelijk verlies in een scenario van het ongunstigste soort (aka worst-case scenario) te minimaliseren.

Als er onzekerheid bestaat over bijvoorbeeld de volksgezondheidsimpact van een virusziekte uitbraak, dan kies je volgens minimax het allerdonkerste scenario en voer je daar vervolgens beleid op.

Een onzinnig voorbeeld (geleend van mijn vriend Matt Briggs) ter illustratie: morgen kunnen in ieder geval twee dingen gebeuren: of (i) we worden rechtsreeks geraakt door een kleine meteoriet met mogelijk dodelijke afloop, of (ii) dat gebeurt niet (en we kunnen gewoon van het zonnetje genieten).

We moeten kiezen voor de dag van morgen. Scenario (ii) vraagt hooguit een hoed om eventuele huidkanker over een aantal jaren te voorkomen. Het dragen van een hoed is de minimax voor dít scenario.

Scenario (i) is een heel ander beest. De consequenties kunnen overzichtelijk zijn, een gekneusd lichaamsdeel bijvoorbeeld, maar de inslag kan ook de dood tot gevolg hebben.

De bandbreedte van consequenties in scenario (i) is aan jou/mij om te overwegen. Het begint bij de vraag of er een kans bestaat getroffen te worden door een meteoriet -ja dus, maar de kans is niet bijster groot- én wat de effecten van zo’n klap kunnen zijn.

Voor scenario (i) is overlijden het maximale effect, zoals gezegd. En onder de minimax regel - de ‘worst case’- behoor ik mijzelf te behoeden voor overlijden als gevolg van het worden geraakt door een meteoriet.

De oplossing daarvoor is gelukkig voorhanden: de ‘Mighty Mini Meteor Shield Mark II’. Kosten: € 200 000,-. En dat bedrag geef ik, wederom, uit onder voorwaarde van de minimax beslisregel. Het minimaliseren van het maximale gevaar vereist dat. Een goede investering? Niet waarschijnlijk.

De minimax regel komt voort uit zero-sum spellen/situaties, waarbij winsten en verliezen van deelnemers elkaar in evenwicht houden. Dat wil zeggen, er zijn alleen winnaars (1) en verliezers (0). Steen-papier-schaar is een voorbeeld:

Als we zero-sum spellen laten voor wat ze zijn, dan zou de minimax regel in een situatie van onzekerheid de volgende ‘bijwerkingen’ hebben:

  • Bepaal in een lijst van gevaarscenario’s de meest verschrikkelijke variant.
  • Bepaal een oplossingsrichting die dát gevaar kan minimaliseren.
  • Negeer de rest (d.w.z. de consequenties van de gekozen minimax oplossingsrichting).

Voor alle duidelijkheid: de minimax beslisregel is geen noodzakelijkheid. Deze regel hoeft niet te worden toegepast. Het is ook geen stuk gereedschap dat scenario’s produceert.

Ik adopteer minimax en ik projecteer er een worst-case scenario’s op om er vervolgens naar te handelen. Echter, een worst-case scenario-leven is géén leven:

  • autorijden is geen optie (dodelijke ongevallen!);
  • openbaar vervoer ook niet (terroristische aanslagen!);
  • werken/bankzaken via het internet is niet aan te raden (cybercrime!)
  • consumptie van biologisch vlees is een no-no (microbiologische besmettingen!);
  • bergwandelingen behoren tot het verleden (vallen!)
  • enzovoort, enzovoort, enzovoort.

Het wordt een stuk interessanter, en gevaarlijker, als de minimax regel van hogerhand wordt opgelegd, uit voorzorg. En dat lijkt te gebeuren in de huidige corona pandemie.

Niet verbazingwekkend als we kijken naar wie in het Outbreak Management Team (OMT) zitting nemen (voor zover bekend). Stuk voor stuk domein-experts op het gebied van infectieziekten, epidemiologie, virologie, microbiologie, IC geneeskunde, enzovoort. Aan hun aller expertise twijfel ik geen seconde.

Experts binnen het veld van de menselijke gezondheid zijn uiteraard gefocust op de pandemie, het in toom houden daarvan en directe zorg-consequenties. Adviezen aan het kabinet zullen dan ook daarop gericht zijn.

Maar, een adviserend expertteam met een dergelijke focus heeft een evidente zwakte: qua domein-expertises is het team te smal om niet in de minimax val te trappen. Wellicht onbedoeld, maar toch.

Dit kwam pijnlijk scherp in beeld op 29 maart bij het programma Op1. Collega en vriend Ira Helsloot (Crisislab) en viroloog Anne Wensing botsten op het punt van focus, inzet, middelen en beleidsconsequenties.

Wensing benadrukte de ernst van de pandemie en het medisch handelen wat daarbij komt kijken. Helsloot deed een poging om de epidemie in een groter (ook historisch) perspectief te plaatsen.

Daar leek Wensing geen geduld mee te hebben: er is een noodsituatie en dat vraagt grootschalig en intensief optreden van de zorgsector. Einde verhaal.

Alles lijkt dus te moeten wijken voor de pandemie. Kritische reflectie is ongewenst. Resultaat: minimax.

Onterecht én gevaarlijk. Het levensreddende werk van medici en verpleegkundigen, waar iedereen bewondering voor behoort te hebben, kent zijn grenzen en vraagt veel meer dan de directe investeringen die nu worden gedaan. Deze grafiek maakt dat duidelijk:

Wat we de komende tijd kunnen verwachten is een sterk krimpende economie. En dat zal de volksgezondheid op (middel)lange termijn fors schaden. Cost-induced fatalities dus.

Immers: volksgezondheid en inkomen zijn niet los verkrijgbaar. Een bekend maar ernstig onderschat en weinig benoemd fenomeen. Zoals Helsloot met Peter Olsthoorn in De Volkskrant van 24 maart opmerkten:

“Terecht zet de zorg alles op alles om levens te redden, vooral van jongere slachtoffers. We proberen ook het leven van oude zwakke mensen te verlengen. Een zeer lovenswaardig streven. Maar het verminderen van de reguliere zorg en de economische recessie gaat honderdduizenden Nederlanders gezonde levensjaren kosten. Onze goedbedoelde maatregelen tasten óók mensenlevens aan.”

De huidige medische zorg vraagt dus veel meer dan de directe investeringen die nu worden gedaan. De ‘indirecte investeringen’ worden gedaan door de vele duizenden die hun banen zullen verliezen als gevolg van de enkelvoudige focus op zorg en pandemiebestrijding.

(Dan hebben we het nog niet gehad over uitgestelde zorg die ook de nodige schade zal berokkenen aan personen. Daar heb ík zelfs al een aantal persoonlijke voorbeelden van.)

Dit alles is geenszins een verwijt aan de zorgsector. Verre van. Het is een pleidooi voor het uitbreiden van domein-expertises binnen adviserende colleges zoals het OMT én een oproep tot bescheidenheid.

Immers, pandemieën kunnen een stuk groter in omvang zijn dan we tot nu toe bij SARS-CoV-2 hebben gezien. Laten we bidden dat de huidige zich niet zal kunnen scharen onder de ‘groten’ (en gelukkig lijkt het daar niet op):

Afsluitend merk ik op dat de mondiale klokkenluider Li Wenliang gelijk heeft in zijn observatie dat een “healthy society should not have just one voice.” Dat geldt net zo goed voor niet-dictatoriale samenlevingen.

Adviezen aan het kabinet omtrent de ontwikkelingen van deze pandemie zijn té belangrijk om alleen te betrekken uit de medisch-academische sector.


© 2019. All rights reserved.